Interesfincterial ligation of fistula tract (lift) for patients with anal fistulas: a brazilian bi-institutional experience / Ligadura interesfincteriana do trato fistuloso (lift) para fístulas anais: uma experiência brasileira bi-institucional

ABSTRACT Background : The best treatment for anal fistula should extirpate infection and promote healing of the tract, whilst preserving the anal sphincter complex and full continence. Aim: To analyze the success rate after a modified technique for ligation of the intersphincteric fistula tract (LIFT) for patients with anal fistulas. Methods: A prospective (observational cohort study) Brazilian bi-institutional experience with a modified (ligation of the intersphincteric fistula tract without excision) LIFT technique was undertaken. A clinical database was settled for the following variables: age, gender, BMI, comorbidities, distance between external orifice and the anus, previous fistula surgery, type of fistula, operative time, intra- and postoperative complications, duration of follow-up, and success rate. Results: Between November 2015 and January 2017, 38 patients with transsphincteric fistulas were operated on using the modified LIFT procedure. Seventeen (44.7%) were men. Median age was 41 (18-67) years. Median BMI was 26.4 (22-38) kg/m2. Five (13.2%) had undergone previous surgery. The fistula was transsphincteric in all cases. Median follow-up was 32 (range, 14-56) weeks. Success was observed in 30 (79%) patients. Conclusions: The LIFT technique without excision of the fistula tract proved to be safe and effective for transsphincteric anal fistulas.

RESUMO Racional : O melhor tratamento para a fístula anal deve eliminar a infecção e promover a cicatrização do trato, preservando o esfíncter anal e a continência completa. Objetivo: Determinar a taxa de sucesso após o uso da técnica modificada de ligadura interesfincteriana do trato fistuloso (LIFT) para pacientes com fístulas anais. Métodos: Estudo de coorte observacional brasileiro bi-institucional com o procedimento LIFT modificado (ligadura interesfincteriana do trato fistuloso sem excisão). Foi estabelecida base de dados clínica para as seguintes variáveis: idade, gênero, IMC, comorbidades, distância entre o orifício externo e o ânus, operação anterior para fístula, tipo de fístula, tempo cirúrgico, complicações intra e pós-operatórias, duração do seguimento e taxa de sucesso. Resultados: Entre novembro de 2015 e janeiro de 2017, 38 pacientes com fístulas transesfincterianas foram operados com o procedimento LIFT modificado. Dezessete (44,7%) eram homens. A idade média foi de 41 (18-67) anos. O IMC médio foi de 26,4 (22-38) kg/m2. Cinco (13,2%) tinham sido submetidos à operação anterior. A fístula era transesfincteriana em todos os casos. O acompanhamento médio foi de 32 (14-56) semanas. Sucesso foi observado em 30 (79%) pacientes. Conclusões: A técnica LIFT sem excisão do trato da fístula provou ser segura e eficaz para fístulas anais transesfincterianas.

Long term results after stapled hemorrhoidopexy alone and complemented by excisional hemorrhoidectomy: a retrospective cohort study / Resultados tardios após hemorroidopexia mecânica isolada e complementada por operação excisional

ABSTRACT Background: Stapled hemorrhoidopexy is associated with less postoperative pain and faster recovery. However, it may be associated with a greater risk of symptomatic recurrence. We hypothesized that undertaking a limited surgical excision of hemorrhoid disease after stapling may be a valid approach for selected patients. Aim: To compare long-term results after stapled hemorrhoidopexy with and without complementation with closed excisional technique. Method: In a retrospective uni-institutional cohort study, sixty-five (29 men) patients underwent stapled hemorrhoidopexy and 21 (13 men) underwent stapled hemorrhoidopexy with excision. The same surgeons operated on all cases. Patients underwent stapled hemorrhoidectomy associated with excisional surgery if symptoms attributable to external hemorrhoid piles were observed preoperatively, or if residual prolapse or bulky external disease was observed after the firing of the stapler. A closed excisional diathermy hemorrhoidectomy without vascular ligation was utilized in all complemented cases. All clinical variables were obtained from a questionnaire evaluation obtained through e-mail, telephone interview, or office follow-up. Results: The median duration of postoperative follow-up was 48.5 (6-40) months. Patients with grades 3 and 4 hemorrhoid disease were operated on more frequently using stapled hemorrhoidopexy complemented with excisional technique (95.2% vs. 55.4%, p=0.001). Regarding respectively stapled hemorrhoidopexy and stapled hemorrhoidopexy complemented with excision, there was no difference between the techniques in relation to symptom recurrence (43% and 33%, p=0.45) and median interval between surgery and symptom recurrence (30 (8-84) and 38.8 (8-65) months, p=0.80). Eight (12.3%) patients were re-operated after stapled hemorrhoidopexy and 2 (9.6%), after hemorrhoidopexy with excision (p=0.78). Patient distribution in both groups according to the degree of postoperative satisfaction was similar (p=0.97). Conclusion: Stapled hemorrhoidopexy combined with an excisional technique was effective for more advanced hemorrhoid disease. The combination may have prevented symptomatic recurrence associated to stapled hemorrhoidopexy alone.

RESUMO Racional: A hemorroidopexia com grampeador está significativamente associada a menor dor pós-operatória e recuperação mais rápida. No entanto, há evidência de que possa ter maior taxa de recorrência sintomática. A hipótese é que empreender excisão cirúrgica limitada da doença hemorroidária após o grampeamento pode ser abordagem válida para pacientes selecionados. Objetivo: Avaliar os resultados comparativos a longo prazo após a técnica de grampeamento isolada ou associada à complementação por técnica excisional fechada. Método: Coorte retrospectiva, com 65 (29 homens) pacientes submetidos à hemorroidopexia por grampeamento e 21 (13 homens) a ela complementada por técnica excisional. Os pacientes foram submetidos à complementação do grampeamento se sintomas atribuíveis às hemorróidas externas fossem observados no pré-operatório, ou se prolapso residual ou doença externa volumosa existisse após o disparo do grampeador. A hemorroidectomia excisional fechada por eletrocauterização sem ligadura vascular foi utilizada em todos os casos de complementação. Todas as variáveis ​​clínicas foram obtidos a partir de um questionário eletrônico, entrevista por telefone, ou em consulta. Resultados: A duração média do seguimento pós-operatório foi de 48,5 (6-40) meses. Os pacientes com graus hemorroidários 3 e 4 foram operados com mais frequência usando grampeamento complementado por técnica excisional (95,2% vs. 55,4% - p=0,001). Os pacientes operados por grampeamento sem e com complementação por técnica excisional, não houve diferença entre os grupos quanto a recidiva dos sintomas (43% vs. 33%, p=0,45, respectivamente) ou quanto ao intervalo médio entre a opração e a recorrência dos sintomas (30 (8-84) vs. 38,8 (8-65) meses, p=0,80). Oito (12,3%) pacientes foram reoperados após grampeamento isolado e 2 (9,6%), após grampeamento complementado por técnica excisional (p=0,78). O grau de satisfação pós-operatória foi semelhante entre as técnicas (p=0,97). Conclusão: A hemorroidopexia por grampeamento combinada com técnica excisional foi eficaz para a doença hemorróida mais avançada. A combinação pode ter impedido a recorrência sintomática associada a hemorroidopexia isolada.

Left colectomy with intracoporeal anastomosis: technical aspects / Colectomia esquerda com anastomose intracorpórea: aspectos técnicos

Oncologic laparoscopic colectomy represents a fully validated surgical approach to the management of colorectal cancer. However, laparoscopic surgery for distal transverse and descending colon lesions remains a challenging procedure. A total laparoscopic approach to the left colectomy is an interesting option for critically ill patients although reports in the literature on this subject are scarce and its approach still not standardized because of its selective nature for indication. There are several advantages associated with conduction of totally laparoscopic approach to the left colon. Intracorporeal vessel sealing ensures an adequate lymph node dissection. Moreover, it enables the construction of a well-vascularized anastomosis. Ultimately, the occurrence of late wound complications are possibly reduced for the placement of a low abdominal incision exclusively used for specimen extraction. This paper aimed at describing our technique for a totally laparoscopic left colectomy for distal transverse and descending colon lesions.

A colectomia oncológica por videolaparoscopia representa uma abordagem cirúrgica validada no tratamento radical do câncer colorretal. No entanto, a cirurgia laparoscópica para lesões de cólon transverso e descendente distal persiste como um procedimento tecnicamente complexo. A abordagem totalmente laparoscópica para a realização da colectomia esquerda é uma opção interessante para pacientes selecionados, ainda que parcialmente avaliada na literatura e, sobretudo, carecendo de padronização técnica, devido à natureza seletiva de sua indicação. Existem várias vantagens associadas à realização da colectomia esquerda totalmente laparoscópica. A realização do controle vascular por videolaparoscopia assegura uma adequada extensão da dissecção linfonodal. Além disso, permite a construção de uma anastomose bem vascularizada. Finalmente, a ocorrência de complicações tardias da ferida pode ser reduzida devido ao emprego de uma incisão abdominal utilizada exclusivamente para a retirada do amostra cirúrgica. Este artigo teve como objetivo descrever uma proposta técnica de padronização da colectomia esquerda totalmente laparoscópica para lesões de cólon transverso e descendente distal.

Assessing the extent of colon lengthening due to splenic flexure mobilization techniques: a cadaver study / Impacto das técnicas de mobilização do ângulo esplênico sobre o alongamento do cólon esquerdo para a anastomose colorretal: estudo em cadáver

CONTEXT: Failure of a colorectal anastomosis represents a life-threatening complication of colorectal surgery. Splenic flexure mobilization may contribute to reduce the occurrence of anastomotic complications due to technical flaws. There are no published reports measuring the impact of splenic flexure mobilization on the length of mobilized colon viable to construct a safe colorectal anastomosis. OBJECTIVE: The aim of the present study was to determine the effect of two techniques for splenic flexure mobilization on colon lengthening during open left-sided colon surgery using a cadaver model. DESIGN: Anatomical dissections for left colectomy and colorectal anastomosis at the sacral promontory level were conducted in 20 fresh cadavers by the same team of four surgeons. The effect of partial and full splenic flexure mobilization on the extent of mobilized left colon segment was determined. SETTING: University of Sao Paulo Medical School, Sao Paulo, SP, Brazil. Tertiary medical institution and university hospital. PARTICIPANTS: A team of four surgeons operated on 20 fresh cadavers. RESULTS: The length of resected left colon enabling a tension-free colorectal anastomosis at the level of sacral promontory achieved without mobilizing the splenic flexure was 46.3 (35-81) cm. After partial mobilization of the splenic flexure, an additionally mobilized colon segment measuring 10.7 (2-30) cm was obtained. After full mobilization of the distal transverse colon, a mean 28.3 (10-65) cm segment was achieved. CONCLUSION: Splenic flexure mobilization techniques are associated to effective left colon lengthening for colorectal anastomosis. This result may contribute to decision-making during rectal surgery and low colorectal and coloanal anastomosis.

CONTEXTO: A deiscência de uma anastomose colorretal representa uma complicação possivelmente fatal na cirurgia colorretal. A mobilização da flexura esplênica pode contribuir para reduzir a ocorrência de complicações da anastomose secundárias a falhas técnicas. Não há trabalhos publicados medindo o impacto da mobilização da flexura esplênica no comprimento do cólon mobilizado viável para a confecção de uma anastomose segura. OBJETIVO: determinar o efeito de duas técnicas de mobilização da flexura esplênica no aumento do comprimento do cólon durante colectomia esquerda aberta, utilizando modelo em cadáver. DESENHO: Dissecções anatômicas para a colectomia esquerda e anastomose colorretal ao nível do promontório sacral foram conduzidas em 20 cadáveres frescos pelo mesmo grupo de quatro cirurgiões. O efeito da mobilização da flexura esplênica parcial e total na extensão do segmento do cólon esquerdo mobilizado foi determinado. LOCAL: Centro Médico da Faculdade de Medicina, São Paulo (SP), Brasil. Instituição médica terciária e hospital universitário. PARTICIPANTES: Um time de quatro cirurgiões operando em 20 cadáveres frescos. RESULTADOS: O comprimento do cólon esquerdo dissecado permitindo uma anastomose sem tensão ao nível do promontório sacral sem a mobilização da flexura esplênica foi de 46,3 (35-81) cm. Após a mobilização parcial da flexura esplênica, um segmento adicional de cólon medindo 10,7 (2-30) cm foi obtido. Após a mobilização completa do cólon transverso distal, um segmento em média de 28,3 (10-65) cm foi obtido. CONCLUSÃO: Técnicas de mobilização da flexura esplênica estão associadas a um aumento efetivo no comprimento do cólon esquerdo para anastomoses colorretais. Esse resultado pode contribuir na tomada de decisões durante a cirurgia retal e anastomoses colorretais baixas e coloanais.

Efficacy of topical imiquimod in HIV-positive patients with recurrent anal condylomata acuminata

INTRODUCTION: Imiquimod is a topical chemotherapic and immunostimulant agent with antitumoral and antiviral activities, used for anal condylomata acuminata treatment, mainly in recurrences. OBJECTIVE: Evaluate the imiquimod efficiency in chronic and recurrent anal condylomata acuminata in HIV-infected persons. METHOD: A prospective study that analyzed 61 patients with recurrent anal condylomata treated with topic 5% imiquimod, for at least 8 weeks. These patients had already been submitted to other topical and surgical treatments for anal warts. We evaluated the efficiency of this agent, through wart remission, with clinical examination and high-resolution anoscopy, CD4+ T lymphocyte count and side effects. The patients were 55 males and 6 females, from 22 to 63 years old. RESULTS: Remission was seen in 90%, being 46% complete remission and 44% partial remission. Other 10% did not respond to the treatment with imiquimod within the 16th week. Recurrences were observed in 11% of patients in 24-week follow-up. Statistics showed no differences in CD4+ T cell scores when groups with and without complete remission were compared. Adverse effects were reported by 45% of patients. They were mild to moderate burning (25%), intense burning (7%), ulcerative dermatitis (8%) and systemic symptoms (5%). CONCLUSION: Imiquimod was effective in controlling recurrent anal condylomata acuminata in HIV-positive patients, regardless of CD4+ T cell count. (AU)

INTRODUÇÃO: O imiquimode é agente tópico quimioterápico e imunoestimulante, com atividades antitumoral e antiviral, usado para tratamento dos condilomas acuminados perianais, principalmente os recidivantes. OBJETIVO: Avaliar a eficácia do imiquimode nos condilomas acuminados perianais crônicos e multirrecidivantes dos doentes soropositivos para o vírus da imunodeficiência adquirida (HIV). CASUÍSTICA E MÉTODO: Estudo clínico prospectivo por 12 meses em que observamos o uso tópico de imiquimode creme 5%, por no mínimo 8 semanas, em 61 portadores de condilomas acuminados perianais recidivantes e de difícil controle, e que já haviam sido submetidos a vários outros tratamentos clínicos e operatórios. Avaliamos a eficácia do produto quanto sua remissão (através de exame clínico e colposcópico), nível dos linfócitos T CD4+ e efeitos adversos. Foram 55 homens e 6 mulheres com idade entre 22 e 63 anos. RESULTADOS: Obtivemos 90% de remissão, sendo 46% de resposta completa, 44% de resposta parcial e 10% sem qualquer resposta em até 16 semanas de tratamento com imiquimode. A taxa de recidiva atingiu 11% em 24 semanas de seguimento. Quanto ao nível de linfócitos T CD4+, não observamos diferença estatística entre o grupo que atingiu remissão completa e o grupo que manteve lesões. Efeitos adversos foram relatados por 45% dos doentes, sendo ardor leve a moderado (25%), ardor intenso (7%), dermatite ulcerativa (8%) e efeitos sistêmicos (5%). CONCLUSÃO: O imiquimode foi efetivo no controle dos condilomas acuminados perianais recidivantes dos doentes HIV-positivo, independente da contagem sérica dos linfócitos T CD4+. (AU)

Manejo das hérnias paraestomais / Management of paraestomal hernias

INTRODUÇÃO: A hérnia paraestomal representa complicação tardia de virtualmente todos os estomas intestinais. As manifestações clínicas oscilam desde um simples problema estético até o estrangulamento do conteúdo herniado. O grau de incapacidade produzido pela hérnia é variável. Existe gama muito grande de procedimentos utilizando ou não material protético de variada especificidade e de resultados controversos. MÉTODOS: Foi realizada revisão de literatura nos sites de pesquisa PubMed, Bireme e Scielo, com os descritores hérnias paraestomais, tratamento cirúrgico, hérnia, colostomia e ileostomia. Selecionaram-se, principalmente, os estudos de aplicação de técnicas cirúrgicas e adicionou-se a experiência clínica dos autores. CONCLUSÃO: Apesar das várias técnicas e meios à disposição do cirugião para o manuseio das hérnias paraestomais, ainda não há método ideal que venha a ser recomendado para todos os casos. Assim, a análise criteriosa dos fatores de riscos do paciente pode ajudar a escolher a melhor opção de tratamento que deve ser individualizada a cada caso.

INTRODUCTION: Paraestomal hernia represents a late complication of virtually all intestinal stoma. Clinical manifestations range from a simple cosmetic problem to the strangulation of the herniated contents. The degree of disability produced by the hernia is variable. There is a wide range of procedures using or not using prosthetic material of different specificity and controversial results. METHODS: Was performed a literature review on sites PubMed, BIREME, SciELO with the headings paraestomal hernias, surgery, hernia, colostomy and ileostomy. Were selected mainly studies with the application of surgical techniques and added to the authors' clinical experience. CONCLUSION: Despite various techniques and available devices to handle the paraestomal hernias, there is no ideal method that may be recommended for all cases. Thus, a careful analysis of risk factors can choose the best treatment option that should be done individualizely to each case.

Evolução dos doentes com citologia oncótica alterada e colposcopia anal normal / Outcome of patients with anal oncotic cytology alterations and normal anal colposcopy

A citologia anal vem sendo usada para rastreamento do carcinoma anal e suas lesões precursoras nas populações de risco. Quando o raspado do canal anal mostra alterações citológicas está indicada o exame com colposcópio e ácido acético para identificar e realizar biópsia para confirmar o achado. Poucos estudos mostram o seguimento dos doentes tratados de condilomas acuminados perianais. Temos usado os métodos em associação e encontrado lesões subclínicas em metade dos doentes, cujo exame proctológico não revelava doença HPV induzida. Essas lesões são tratadas com tópicos. Entretanto, algumas citologias estavam alteradas e a colposcopia anal não revelou doença HPV induzida. O objetivo deste estudo foi observar o comportamento dessas lesões no seguimento semestral, durante 12 meses, e avaliar se a periodicidade da reavaliação foi suficiente para evitar o aparecimento das lesões de alto grau ou superior. Encontramos 58 (21 por cento) entre 273 doentes nessas condições. As reavaliações de 22 deles após um ano mostraram que as colposcopias permaneceram normais em 17 (74 por cento), sendo que em cinco (22 por cento) a citologia voltou aos padrões normais e 12 (52 por cento) persistiram com alterações. Os outros seis (26 por cento) desenvolveram lesões clínicas ou subclínicas provocadas pelo HPV. As contagens de linfócitos T CD4 dos doentes HIV-positivos foram inferiores nos doentes cujas lesões progrediram. Os resultados permitiram concluir que as alterações podem progredir ou regredir neste grupo distinto de doentes, sendo relacionada à imunidade, e que o intervalo de seis meses é suficiente para cada reavaliação.

Anal cytology has been used for screening the anal carcinoma and its precursors in risk populations. When anal canal smear shows cytological alterations, examination with colposcope and acetic acid is indicated to identify and perform biopsy to confirm the finding. Few studies show the follow-up of patients treated with anal HPV induced lesions. We are using both methods in association and subclinical lesions have been found in 50 percent of patients, whose proctological examinations are free from HPV lesions. However, some smears have cytological alterations, despite anal colposcopy being normal. The aim of this study was to observe these lesions' behavior in a six-month follow-up, during a year, and to assess whether this periodicity of re-evaluations was enough to avoid high grade or superior lesions. We have found 58 (21 percent) among 273 patients with these parameters. One year re-evaluations of 22 of the patients showed that anal colposcopies remained normal in 17 (74 percent). In five (22 percent), the cytology returned to normality and in 12 (52 percent), the same abnormality was seen. The other six patients (26 percent) developed clinical or subclinical HPV induced lesions. T CD4+ lymphocytes counts of HIV-positive patients were inferior in those whose lesions progressed. These results permitted us to conclude that cytological alterations can progress or clear in these patients, and they have close relationship with the immunity, and the six-month interval is enough to each re-evaluation.

Videocirurgia no manejo da doença de Crohn intestinal / Laparoscopic surgery in the management of Chrons disease

A doença de Crohn é uma moléstia com um amplo espectro de manifestações. Seu tratamento é complexo e freqüentemente os pacientes portadores desta afecção necessitam de intervenções cirúrgicas. Com o surgimento da laparoscopia e sua popularização no tratamento das afecções intestinais, demonstrando resultados superiores ao acesso convencional e quebrando paradigmas como sua utilização no tratamento do câncer colorretal, passou-se a cogitar se esse acesso seria indicado também nas doenças inflamatórias intestinais. Ainda hoje, a utilização desta via de acesso na doença de Crohn é tema controverso. Devido à natureza inflamatória desta patologia, o grau de dificuldade cirúrgico está aumentado e muitas dúvidas persistem: há benefício para o paciente? A taxa de conversão não está exageradamente aumentada? É possível indicar esse acesso em casos complicados? Qual o grupo de pacientes que se beneficia da técnica? Nesta revisão apresentamos os dados mais recentes e as evidências científicas que sustentam a indicação da via de acesso laparoscópica no tratamento cirúrgico da doença de Crohn.

Crohns disease has a broad spectrum of symptoms. Its management is complex frequently requiring surgical intervention. Laparoscopic surgery revolutioned the treatment of intestinal diseases, demonstrating superiority over conventional access in several pathologies, including colorectal cancer. Due to its inflammatory nature, Crohn's disease remains a barrier to laparoscopic access. Controversy and discussion still persist: Is it safe? What are the group of patients that will benefit? Aren't conversion rates extremely high? Can it be performed for complicated forms of the disease? This revision presents the most recent data avaliable concerning Crohn and laparoscopy.

Depopulation of interstitial cells of cajal in chagasic megacolon: towards tailored surgery? / Depleção de células intersticiais de Cajal no megacólon chagásico: a caminho do tratamento cirúrgico individualizado?

BACKGROUND: The mechanism of constipation in patients with Chagasic megacolon remains partially explained. In these patients, it was recently demonstrated a reduction in the population of interstitial cells of Cajal. AIM: To evaluate density of Cajal cells in the surgically resected colon of Chagasic patients in comparison to control patients, and to verify possible association between preoperative and postoperative bowel function of Chagasic patients and colonic cell count. METHOD: Sixteen patients with Chagasic megacolon were operated on. Clinical pre- and post-operative evaluation using the Cleveland Clinic Constipation Score was undertaken. Resected colons were examined. Cajal cells were identified by immunohistochemistry using anti-CD117 antibody. The mean cell number was compared to resected colons from 16 patients with non-obstructive sigmoid cancer. Association between pre-and post-operative constipation scores and cell count for megacolon patients was evaluated using the Pearson coefficient correlation test (r). RESULTS: A reduced number of Cajal cells [cells per field: 2.84 (0-6.6) vs. 9.68 (4.3-13) - p<0.001] was observed in the resected colon of Chagasic patients when compared to colon cancer patients. No correlation between constipation score before (r=-0.205; p=0.45) or after surgery (r=0,291; p=0.28) and cell count for megacolon patients was observed. CONCLUSIONS: Patients with Chagasic megacolon display marked reduction of interstitial cells of Cajal when compared to non-Chagasic patients. An association of constipation severity and Cajal cells depopulation in Chagasic megacolon could not be demonstrated.

RACIONAL: A fisiopatologia da constipação intestinal nos pacientes portadores de megacólon chagásico permanece parcialmente esclarecida. Recentemente demontrou-se que nesses pacientes, o contingente de células intersticiais de Cajal está reduzido assim como ocorre em outros distúrbios funcionais gastrointestinais. OBJETIVO: Avaliar a densidade de células intersticiais de Cajal no intestino ressecado de pacientes submetidos a tratamento cirúrgico eletivo de megacólon chagásico em comparação com a observada no cólon de pacientes controles, e verificar possível associação entre o grau de constipação intestinal de pacientes com megacólon chagásico no pré e no pós-operatório e o grau de despopulação de células de Cajal. MÉTODO: Dezesseis pacientes com megacólon chagásico foram operados. A avaliação da função intestinal através do escore de constipação da Cleveland Clinic foi registrada antes e após a operação. O espécime cirúrgico foi examinado e as células de Cajal foram identificadas pela técnica imunoistoquímica empregando o anticorpo anti-CD117 (c-kit). O número médio de células de Cajal nos megacólons foi comparado com o de cólons ressecados de 16 pacientes [7 mulheres; média de idade de 62,8 (23-84)] operados de câncer não-obstrutivo do sigmóide. A associação entre o escore de constipação no pré e no pós-operatório e a contagem de células de Cajal foi medida através do coeficente de correlação de Pearson (r). RESULTADOS: Redução significativa no número de células de Cajal (células por campo de 400X: 2,84 (0-6,6) vs. 9,68 (4,3-13) - ] foi observada nos megacólons quando comparados ao espécime de pacientes operados por câncer. Não foi observada associação entre o escore de constipação pré (r=-0.205; p=0.45) ou pós-operatório (r=0,291; p=0.28) a a contagem de células de Cajal para os pacientes com megacólon. CONCLUSÕES: Pacientes com megacólon chagásico exibem acentuada redução no número de células intersticiais de Cajal no intestino grosso...

Surgical treatment of familial adenomatous polyposis: ileoretal anastomosis or restorative proctolectomy? / Tratamento cirúrgico da polipose adenomatosa familiar: anastomose íleo-retal ou bolsa ileal?

Context: Controversy regarding the best operative choice for familial adenomatous polyposis lays between the morbidity of restorative proctocolectomy and the supposed mortality due to rectal cancer after ileorectal anastomosis. OBJECTIVES: To evaluate operative complications and oncological outcome after ileorectal anastomosis and restorative proctocolectomy. Methods: Charts from patients treated between 1977 and 2006 were retrospectively analyzed. Clinical and endoscopic data, results of treatment, pathological reports and information regarding early and late outcome were recorded. Results: Eighty-eight patients - 41 men (46.6 percent) and 47 women (53.4 percent) - were assisted. At diagnosis, 53 patients (60.2 percent) already had associated colorectal cancer. Operative complications occurred in 25 patients (29.0 percent), being 17 (19.7 percent) early and 8 (9.3 percent) late complications. There were more complications after restorative proctocolectomy (48.1 percent) compared to proctocolectomy with ileostomy (26.6 percent) and ileorectal anastomosis (19.0 percent) (P = 0,03). There was no operative mortality. During the follow-up of 36 ileorectal anastomosis, cancer developed in the rectal cuff in six patients (16,6 percent). Cumulative cancer risk after ileorectal anastomosis was 17.2 percent at 5 years, 24.1 percent at 10 years and 43.1 percent at 15 years of follow-up. Age-dependent cumulative risk started at 30 years (4.3 percent), went to 9.6 percent at 40 years, 20.9 percent at 40 years and 52 percent at 60 years. Among the 26 patients followed after restorative proctocolectomy, it was found cancer in the ileal pouch in 1 (3.8 percent). Conclusions: 1. Operative complications occurred in about one third of the patients, being more frequently after the confection of ileal reservoir; 2. greater age and previous colonic carcinoma were associated with the development of rectal cancer after ileorectal anastomosis; 3. patients treated...

Contexto: As controvérsias quanto a melhor forma de tratamento da polipose adenomatosa familiar confrontam a morbidade da proctocolectomia restauradora contra a suposta mortalidade decorrente de câncer retal após íleo-reto anastomose. OBJETIVOS: Avaliar as complicações operatórias e a evolução oncológica dos pacientes submetidos a íleo-reto anastomose ou proctocolectomia restauradora. Métodos: Analisaram-se os dados dos doentes tratados entre 1977 e 2006, procedendo ao levantamento de dados clínicos gerais, endoscópicos, resultados do tratamento cirúrgico, dados anatomopatológicos e informações sobre a evolução precoce e tardia dos pacientes. Resultados: Foram tratados 88 pacientes, sendo 41 homens (46,6 por cento) e 47 mulheres (53,4 por cento). Por ocasião do diagnóstico, 53 pacientes (60,2 por cento) já tinham câncer colorretal associado à polipose. Registraram-se complicações operatórias em 25 doentes (29,0 por cento) dentre os 86 operados, sendo 17 (19,7 por cento) precoces e 8 (9,3 por cento) tardias. Houve mais complicações após proctocolectomia restauradora (48,1 por cento) em comparação às proctocolectomias com ileostomia (26,6 por cento) e íleo-reto anastomose (19,0 por cento) (P = 0,03). Não houve mortalidade operatória. O risco cumulativo de câncer retal após íleo-reto anastomose foi de 17,2 por cento após 5 anos, 24,1 por cento após 10 anos e 43,1 por cento após 15 anos de seguimento pós-operatório. Já o risco cumulativo idade-dependente começou a existir a partir de 30 anos (4,3 por cento), passando para 9,6 por cento aos 40 anos, 20,9 por cento aos 40 anos e 52 por cento aos 60 anos. Entre os pacientes submetidos a bolsa ileal com seguimento (26), apenas 1 doente (3,8 por cento) desenvolveu câncer na bolsa ileal. Conclusões: 1. Ocorreram complicações operatórias em cerca de 1/3 dos pacientes, sendo mais frequentes após a confecção de bolsa ileal; 2. idade maior, tempo de seguimento e câncer colônico prévio se associaram...

Custo-benefício em operações colorretais laparoscópicas: análise comparativa com o acesso convencional / Cost-benefit in laparoscopic colorectal procedures: comparative analysis with conventional approach

A cirurgia colorretal por vídeo representa procedimento avançado, geralmente associado a custos elevados. No entanto, vantagens observadas na evolução dos pacientes operados por esta via permitem recuperação mais precoce com menor tempo de hospitalização. Uma questão relevante relacionada a este tema diz respeito à dúvida se essas vantagens da cirurgia colorretal por vídeo podem compensar os maiores custos associados a este método. O objetivo deste trabalho foi fazer uma análise crítica dos diversos aspectos envolvidos na relação custo-benefício desta via de acesso em operações colorretais, com base em uma revisão da literatura sobre essa questão.

Laparoscopic colorectal surgery is now considered an advanced procedure often associated with great costs. However, the observed advantages in patient's outcome that are operated through this approach include faster recovery and less hospital stay. One important question regarding this issue is: is the laparoscopic colorectal surgery cost effective when compared to the conventional access? The scope of this paper was to make a critical analysis about the aspects that are involved in cost-effectiveness related to laparoscopic colorectal procedures, through a literature review.

Videocirurgia colorretal com assistência robótica: o próximo passo? / Robotic assisted colorrectal surgery

O desenvolvimento de técnicas minimamente invasivas é um dos mais importantes avanços da cirurgia colorretal. A assistência robótica integra o arsenal de técnicas em cirurgia minimamente invasiva, e vem sendo aplicado em cirurgia colorretal por um restrito grupo de cirurgiões em alguns centros ao redor do mundo com resultados iniciais que merecem atenção. O objetivo do presente estudo é analisar os resultados do emprego da assistência robótica em videocirurgia colorretal. Dentre as vantagens associadas ao emprego de robôs em videocirurgia colorretal, figuram o incremento na precisão dos movimentos e a visão tridimensional. A experiência clínica é ainda pequena, e advém de uma série de casos e estudos comparativos com a videocirurgia colorretal sem assistência robótica com ainda pequeno número de casos. A dissecção pélvica com incremento da preservação autonômica parece ser a maior vantagem associada à assistência robótica em videocirurgia colorretal. Somente através do treinamento de um número mais representativo de cirurgiões colorretais, bem como com a expansão da experiência clínica será possível prever com maior precisão o papel da assistência robótica em videocirurgia colorretal.

The development of minimally invasive surgical techniques represents an important aspect of modern surgical research. Robot-assisted minimally invasive colorectal surgery represents a way of assisting laparoscopic colorectal procedures. Robotic technology overcomes some of these limitations by successfully providing intuitive motion and enhanced precision and accuracy, in an environment that is much more ergonomic. A restrict number of surgeons in specialized centers around the world have been applying robotics. In this review, current evidence about different technologies and its place in colorectal surgery is evaluated. The feasibility of performing robot-assisted colorectal operations has been demonstrated though case series and small case-controlled trials. The potential for enhancing autonomic nerve preservation during proctectomy may be the most remarkable advantage associated to robotic assistance during laparoscopic colorectal surgery. Colorectal surgeons should seize the opportunity to begin to use surgical robotic systems. Only through widespread surgeon training and increasing clinical experience with these systems, further technological developments, and continuous research, robotic technology will be routinely incorporated into surgical procedures on the colon and rectum.

Prevenção e tratamento das complicações em operações colorretais / Prevention and treatment of complications in colorectal operations

As operações sobre o cólon e reto têm particularidades relacionadas às características clínicas dos doentes, às afecções intestinais e à flora bacteriana local exuberante. O presente artigo destina-se a revisar e discutir as medidas de prevenção e tratamento das complicações mais comuns após a realização de procedimentos colorretais, destacando aspectos importantes sobre o adequado preparo pré-operatório, emprego racional de antibioticoterapia, técnica cirúrgica apurada e na evolução pós-operatória. São discutidos as causas e o manuseio de complicações infecciosas, da obstrução intestinal, de complicações hemorrágicas, lesões iatrogênicas e complicações relacionadas aos estomas.

Distribuição de linfonodos no mesorreto: implicações na excisão total do mesorreto / Distribution of lymph nodes: how deep is it TME necessary?

Introdução: A excisão total do mesorreto teve grande impacto na diminuição dastaxas de recidiva local no câncer retal. Entretanto o número e a distribuição de linfonodos pelomesorreto permanecem controversos. Estudos indicaram maior prevalência de linfonodos noterço posterior médio e dois terços superiores do mesorreto. Para confirmar a baixa freqüênciade linfonodos distais realizamos estudo em cadáveres com maior número de corpos. Métodos:Realizamos uma excisão total do mesorreto por incisão abdominal mediana em 18 cadáveresfrescos. Dividimos o mesorreto em duas porções laterais e um posterior, e definimos 3 níveisde proximal a distal. Após dissecção dos linfonodos sem solução de limpeza específica, aconfirmação histológica e a determinação de localização e tamanho dos linfonodos foi realizada.Resultados: Em média, encontramos 5.0±3.7 LN/peça, com tamanho de 3.0±2.7mm...

Introduction: Standardization of TME had a great impact on decreasing localrecurrence rates for the treatment of rectal cancer. However, number and distribution of lymph nodes along the mesorectum remains controversial. In order to confirm lower frequency ofdistal lymph nodes in the mesorectum we performed a cadaveric study. Patients and Methods: 18 fresh cadavers were included in the study. The rectum was removed along with total mesorectal excision by an abdominal median incision...

A videolaparoscopia no diagnóstico e tratamento da obstrução intestinal / Laparoscopic disgnosis and treatment of intestinal obstruction

A obstrução intestinal constitui complicação freqüente, de etiologia multifatorial, apresentação clínica variável e alta morbidade. Uma vez esgotados os recursos conservadores em casos específicos, a laparotomia exploradora é empregada para o diagnóstico final e tratamento em grande número de pacientes. Apesar do sucesso da via laparoscópica no manuseio de diversas afecções, a utilização desta via na abordagem inicial da obstrução do intestino delgado tem sido bastante limitada e alvo de numerosas críticas. Entretanto, o acúmulo de experiência com o método nos últimos anos, aliado ao avanço tecnológico e instrumental, têm permitido tratar número cada vez maior de pacientes obstruídos por meio do acesso laparoscópico. Assim, o surgimento de novos instrumentos como grampeadores laparoscópicos, pinças e trocáteres menos traumáticos ajudaram a tornar a videolaparoscopia factível e segura nestes pacientes. Neste artigo, os autores apresentam uma revisão sobre o papel da vídeo-cirurgia em casos selecionados de obstrução intestinal, ressaltando a contribuição dos métodos minimamente invasivos para o arsenal diagnóstico e terapêutico desta importante complicação.

Bowel obstruction is a frequent complication that exhibits variable clinical presentation and high morbidity. After conservative measures, laparotomy is performed for final diagnosis and treatment in a large number of patients. Besides the benefits of the laparoscopic approach in the management of many diseases, its use during the initial evaluation of bowel obstruction has been limited and has raised some criticism. However, experience with method and technological-instrumental advances in recent years has facilitated the treatment of a greater number of patients with obstruction. Thus, the development of new instruments such as laparoscopic staplers, less traumatic clamps and trocars had an important role in the feasibility and safety of the laparoscopic approach in this setting. In this article, the authors present a revision about the use of video-surgery in selected cases of intestinal obstruction, standing out the contribution of minimally invasive methods for the diagnosis and therapeutics of this important complication.

Análise comparativa das características clônicas, anátomo-patológicas e sobrevida entre pacientes com câncer colo-retal abaixo e acima de 40 / Analysis comparative of the clinical, anatomo-pathological characteristics and supervened between patients with colorectal cancer below and above of 40 years old

A possibilidade de que indivíduos portadores de câncer colo-retal (CCR) com idade inferior a 40 anos tenham pior prognóstico ainda suscita controvérsia, havendo a dúvida se este fato resulta de tumores mais agressivos, estadiamento desfavorável ou simples retardo no diagnóstico. Objetivo: Avaliar as características clínicas, anátomo-patológicas e a sobrevida de pacientes com CCR diagnosticado antes e após 40 anos de idade. Pacientes e Métodos: Estudo retrospectivo tipo caso-controle envolvendo 66 pacientes abaixo de 40 anos de idade (Grupo Jovem), pareados por sexo e localizaτπo do CCR com Grupo Controle constituído por pacientes com idade superior a 40 anos. Resultados: As médias foram de 33 e 63 anos de idade nos Grupos Jovem e Controle, respectivamente. Em ambos os grupos, 38 pacientes (58por cento) eram homens. Nπo houve diferenτa quanto α duração dos sintomas entre os dois grupos (13,8 meses vs 14,5 meses; p=0,52). O tumor localizava-se no reto em 48 pacientes (73 por cento), no cólon direito em 8(12 por cento), no sigmóide em 7 (11 por cento) e no transverso em 3 (5por cento). Não houve diferenτa entre a proporτπo de carcinomas mucinosos entre os grupos.